Pandemi COVID-19 Picu ‘Banjir Bandang’ Jamur Mematikan di RS: Siapa Selanjutnya?

Pandemi COVID-19, si tamu tak diundang yang bikin pusing seantero dunia, nggak cuma bikin rumah sakit penuh sesak kayak tiket konser band legendaris yang viral. Ternyata, di balik keriuhan gelombang infeksi, ada ancaman lain yang mengintai, siap meneror dari dalam: infeksi jamur darah, alias Candida BSI. Khususnya si Candida auris, jamur super tangguh yang kabarnya udah jadi langganan masuk daftar patogen prioritas Organisasi Kesehatan Dunia. Nah, di tengah hiruk-pikuk penanganan COVID-19, si jamur ini malah makin leluasa berekspansi di Afrika Selatan. Penasaran gimana ceritanya? Mari kita intip.

Dunia kesehatan global dibuat kelabakan oleh pandemi COVID-19. Rumah sakit yang tadinya adem ayem, mendadak berubah jadi medan pertempuran yang nyaris runtuh. Fasilitas kesehatan yang terbatas harus menampung lonjakan pasien yang tak berkesudahan, terutama di unit perawatan akut. Kondisi ini membuka pintu lebar bagi ancaman sekunder: infeksi aliran darah terkait perawatan kesehatan, yang disebabkan oleh bakteri dan jamur resisten-antimikroba. Lonjakan penggunaan antibiotik, steroid, dan obat-obatan imunosupresif yang meningkat drastis jadi lahan subur buat mikroba-mikroba mematikan ini berkembang biak. Ditambah lagi, kerusakan sistem imun yang diakibatkan langsung oleh virus SARS-CoV-2, seperti kata banyak studi, bisa jadi pemicu tumbuhnya kolonisasi bakteri dan jamur di tubuh pasien yang lagi lemah.

Candida BSI, alias infeksi jamur darah oleh spesies Candida, kini jadi momok global yang kian nyata. Dari sekian banyak jenisnya, enam spesies utama mendominasi lebih dari 90% kasus: C. albicans, Nakaseomyces glabratus (dulu dikenal sebagai C. glabrata), C. tropicalis, C. parapsilosis, Pichia kudriavzevii (dulunya C. krusei), dan yang paling bikin was-was, C. auris. Keenam spesies ini bukan sembarang jamur; mereka sudah masuk dalam daftar patogen jamur prioritas dari WHO. Sebuah studi internasional bertajuk EUROBACT-2, misalnya, mencatat bahwa patogen jamur menyumbang sekitar 8% dari total infeksi aliran darah terkait perawatan kesehatan. Dan siapa lagi yang paling sering nongol? Ya, spesies Candida, dengan lebih dari separuhnya adalah spesies non-C. albicans. Di India pun, sebelum pandemi, Candida spp. sudah nongkrong di posisi ketiga sebagai penyebab infeksi aliran darah terbanyak di fasilitas kesehatan.

Di Afrika Selatan sendiri, kemunculan C. auris mulai terdeteksi secara retrospektif dari sampel darah tahun 2009. Waktu itu, karena keterbatasan metode diagnostik standar, jamur ini sempat salah diidentifikasi sebagai C. haemulonii. Baru setelah surveilans nasional dilakukan dari 2012 hingga 2016, terungkap ada 1.692 kasus infeksi C. auris yang terkonfirmasi atau probable di seluruh penjuru negeri. Paling banyak ditemui di Provinsi Gauteng, dan 92% di antaranya dilaporkan dari rumah sakit swasta. Angka kasusnya meroket dari belasan di periode awal jadi ratusan di periode akhir surveilans. Menjelang 2016-2017, C. auris sudah jadi penyebab ketiga infeksi aliran darah terbesar di sana, mengalahkan spesies non-C. albicans lainnya. Yang bikin ngeri, sebagian besar isolat dari Afrika Selatan itu termasuk dalam clade Afrika III, yang punya karakteristik resisten terhadap fluconazole, dan sekitar 6% menunjukkan penurunan sensitivitas terhadap amphotericin B. Parahnya lagi, ada 5% isolat yang resisten terhadap kedua obat tersebut.

Nah, momen pandemi COVID-19 ternyata bertepatan dengan lonjakan kasus C. auris di seluruh dunia, terutama di unit perawatan intensif. Faktor pemicunya multifaset: ventilator mekanik yang dipakai berhari-hari, penggunaan antimikroba yang masif, meningkatnya penggunaan alat invasif, dan protokol pencegahan infeksi yang agak kendur. Sebuah tinjauan sistematis mencatat wabah C. auris di lebih dari 10 negara, dengan angka kematian pada pasien COVID-19 yang terinfeksi ganda bisa mencapai 72%. Di Amerika Serikat, studi di Orange County, California, menunjukkan probabilitas kolonisasi C. auris baru pada pasien yang dirawat di rumah sakit perawatan jangka panjang bisa mencapai 22,5% dalam 30 hari. Lonjakan ini berbarengan dengan kekacauan dalam praktik pencegahan infeksi dan kelangkaan alat pelindung diri. Bahkan di New York, insidensi C. auris meningkat hampir tiga kali lipat antara 2019 dan 2022. Data dari Tiongkok juga tak kalah mengkhawatirkan, dengan ribuan kasus dan mayoritas isolatnya resisten terhadap fluconazole.

Gimana Cerita di Afrika Selatan?

Studi ini punya misi penting: menelisik sebaran spesies Candida yang terisolasi dari kultur darah di Afrika Selatan, baik dari sektor swasta maupun publik, dan melihat perubahannya selama pandemi COVID-19. Izin penelitian udah dikantongi dari berbagai institusi kredibel, dan persetujuan etis dari Universitas Witwatersrand pun sudah didapat. Jadi, datanya valid dan layak disimak.

Sisi Gelap Jamur: Munculnya Ancaman Baru

Selama periode 42 bulan studi, total 15.393 kasus Candida BSI dilaporkan. Angkanya terus meningkat dari tahun ke tahun: 3.415 kasus pada 2019, 4.229 pada 2020, 5.315 pada 2021, dan 2.434 kasus di paruh pertama 2022. Sektor swasta jadi penyumbang terbesar, mencapai 70% dari total kasus. Lonjakan kasus ini terlihat merata di seluruh negeri, dengan 4.048 kasus di 14 bulan pra-pandemi (Januari 2019–Februari 2020) melonjak menjadi 5.413 kasus di 14 bulan awal pandemi (Maret 2020–April 2021), sebuah peningkatan 34%. Angka ini kembali naik 10% di periode 14 bulan berikutnya. Provinsi Gauteng memimpin dengan 50% kasus, diikuti KwaZulu-Natal dan Western Cape. Pola distribusi yang sama terlihat di kedua sektor, publik dan swasta.

Jika kita melihat spesimennya, C. parapsilosis jadi spesies paling umum, menyumbang 39% dari seluruh kasus Candida BSI. Di posisi kedua ada C. auris dengan 26%. Pergeseran signifikan terlihat dari tahun ke tahun: proporsi kasus C. auris melonjak dari 17% di 2019 menjadi 31% di 2021. Sebaliknya, persentase C. parapsilosis justru menurun, begitu juga dengan N. glabratus. Spesies lain seperti C. albicans, P. kudriavzevii, dan C. tropicalis relatif stabil. Menariknya, C. parapsilosis jadi spesies dominan di 8 dari 9 provinsi. Namun, di Provinsi North West, C. auris justru jadi juara dengan 42% kasus. Di sektor swasta, C. parapsilosis masih memimpin, namun C. auris menunjukkan peningkatan persentase kasus yang lebih drastis. Sementara di sektor publik, C. albicans jadi spesies utama, diikuti C. parapsilosis. Tapi jangan salah, C. auris juga mengalami peningkatan tajam di sektor publik.

Figure 2

Figure 2. Kasus BSI berdasarkan tipe dalam studi percepatan peningkatan infeksi Candida auris selama pandemi COVID-19, menurut tahun dan kelompok usia, Afrika Selatan, Januari 2019–Juni 2022. A, B)…

Dari total 15.393 kasus, mayoritas pasien adalah laki-laki (54%). Kelompok usia terbanyak yang terinfeksi adalah bayi di bawah 1 tahun, diikuti kelompok usia 51-60 dan 61-70 tahun. Menariknya, ada perbedaan distribusi usia berdasarkan sektor. Di sektor publik, sebagian besar kasus infeksi Candida BSI terjadi pada bayi. Sebaliknya, di sektor swasta, kasus lebih banyak ditemukan pada kelompok usia 51-70 tahun. Ketika dilihat spesifik untuk C. auris, hampir semua kasus pada kelompok usia 51-60 dan 61-70 tahun dilaporkan dari sektor swasta. Sementara itu, 74% kasus C. auris pada bayi justru berasal dari sektor publik. Ini menunjukkan pola epidemiologi C. auris yang berbeda tergantung pada kelompok usia dan jenis layanan kesehatan.

Awal mula kasus SARS-CoV-2 di Afrika Selatan tercatat pada 5 Maret 2020. Selama periode studi, tercatat hampir 4 juta kasus COVID-19, dengan lebih dari setengah juta pasien harus dirawat inap, mayoritas di sektor publik. Selama pandemi, terjadi lonjakan kasus dan rawat inap COVID-19 yang saling berkaitan. Yang mengejutkan, terlihat peningkatan kasus Candida BSI yang berkorelasi temporal dengan gelombang-gelombang besar COVID-19, terutama setelah gelombang Delta. Rata-rata kasus bulanan Candida BSI bervariasi, namun menunjukkan tren kenaikan setelah setiap gelombang. Di sektor publik, lonjakan baru terlihat setelah gelombang Beta.

Figure 4

Figure 4. Jumlah infeksi Candida auris dan C. parapsilosis BSI, kasus COVID-19, dan rawat inap COVID-19, per bulan, dalam studi percepatan peningkatan infeksi C. auris selama pandemi COVID-19, Afrika Selatan, Januari 2019–Juni 2022…

Jika dibandingkan dengan C. parapsilosis (spesies paling umum di sektor swasta dan kedua di sektor publik), terlihat bahwa seiring berjalannya pandemi, rata-rata kasus C. auris BSI meningkat pesat, hingga menyamai angka C. parapsilosis. Fenomena ini terjadi di kedua sektor, bahkan di sektor swasta, C. auris meningkat dari rata-rata 2 kasus per hari di Februari 2019 menjadi 3 kasus per hari di Juni 2022. Ini menunjukkan pergeseran epidemiologi yang signifikan, di mana jamur yang sebelumnya kurang dominan kini bersaing ketat dengan spesies yang lebih mapan.

Pandemi Sebagai Akselerator: Ketika Jamur Mendapat Angin Segar

Analisis deret waktu terinterupsi memberikan gambaran yang lebih gamblang. Sebelum pandemi, tren mingguan Candida BSI menunjukkan peningkatan gradual. Namun, begitu pandemi menyapa Maret 2020, terjadi lonjakan kasus yang signifikan. Meski begitu, tren setelah intervensi (pandemi) tidak berbeda jauh secara statistik dari tren sebelumnya, yang menunjukkan penurunan mingguan. Namun, ini hanya gambaran umum. Jika dilihat terpisah, C. auris punya cerita yang lebih dramatis. Sebelum pandemi, kasusnya memang ada peningkatan, tapi nggak signifikan. Begitu pandemi dimulai, C. auris langsung melonjak tajam dan terus meningkat setelah Maret 2020. Ini seperti jamur ini dapat ‘lampu hijau’ untuk berkembang pesat di tengah kekacauan.

Setelah pandemi, kasus C. auris melonjak drastis dan terus menanjak. Seperempat dari seluruh kasus BSI di Afrika Selatan disebabkan oleh C. auris. Yang menarik, lebih banyak kasus C. auris pada bayi ditemukan di sektor publik, sementara kasus pada kelompok usia lebih tua lebih banyak di sektor swasta. Peningkatan kasus Candida BSI terlihat jelas setelah puncak rawat inap COVID-19, terutama pasca gelombang Delta di musim dingin 2021. Infeksi jamur memang jadi perhatian besar dalam penanganan pasien COVID-19. Studi ini menegaskan bahwa jumlah kasus C. auris meningkat dan rata-rata bulanan nyaris menyamai C. parapsilosis, terutama di sektor swasta. Kedua spesies ini punya kemampuan untuk mengkontaminasi lingkungan rumah sakit, membentuk biofilm pada alat medis, dan menyebar melalui tangan tenaga kesehatan, sehingga memicu wabah yang lebih mungkin terjadi saat sistem kesehatan sedang tertekan.

Meskipun C. albicans dikenal sebagai kolonizer umum dan penyebab infeksi invasif yang signifikan, spesies non-C. albicans seperti C. auris menunjukkan resistensi yang lebih besar terhadap antijamur. Di Afrika Selatan, jenis spesies yang menginfeksi bisa jadi indikator resistensi azole. C. albicans punya resistensi azole paling rendah, sementara N. glabratus sudah menunjukkan penurunan sensitivitas. Data surveilans sebelumnya menunjukkan bahwa hampir 25% isolat Candida BSI resisten terhadap fluconazole. Di rumah sakit tersier di Johannesburg, hampir setengah dari isolat non-C. albicans resisten terhadap azole. Ini jadi pengingat bahwa spektrum resistensi jamur terus berkembang.

Secara keseluruhan, studi ini menunjukkan perubahan distribusi spesies Candida penyebab BSI antara 2019-2022. C. auris naik ke peringkat kedua. Survei nasional sebelumnya (2016-2017) menempatkan C. parapsilosis di posisi teratas, diikuti C. albicans dan C. auris di posisi ketiga. Perubahan ini jelas terlihat selama pandemi.

Setengah dari kasus Candida BSI dilaporkan dari Provinsi Gauteng, wilayah terpadat dengan fasilitas kesehatan terbanyak. Provinsi ini menyumbang hampir sepertiga kasus C. auris. Di Provinsi North West, C. auris bahkan menyebabkan lebih dari sepertiga kasus BSI. Wilayah lain seperti Eastern Cape, KwaZulu-Natal, Limpopo, dan Mpumalanga juga berkontribusi signifikan terhadap kasus C. auris.

Perubahan jumlah kasus C. auris selama studi bisa jadi disebabkan oleh pola penyebaran COVID-19 melalui gelombang-gelombangnya. Atau, bisa jadi C. auris memang sudah menyebar dari Gauteng ke fasilitas kesehatan baru. Yang lebih mengkhawatirkan, insidensi C. auris di Northern Cape mungkin terestimasi terlalu rendah di sektor publik. Ini bisa jadi cerminan perbedaan dalam investigasi laboratorium antara sektor publik dan swasta di provinsi tersebut.

Ada beberapa catatan penting dalam studi ini. Mayoritas kasus Candida BSI (lebih dari dua pertiga) berasal dari sektor swasta, dan separuhnya dari Provinsi Gauteng. Jumlah kasus yang dilaporkan dari sektor publik lebih sedikit. Karena hanya enam spesies utama yang dimasukkan, bisa jadi ada kasus yang terlewat di sektor publik, terutama jika laboratorium tidak mengidentifikasi Candida hingga level spesies atau salah mengklasifikasikan spesies umum. Data dari laboratorium swasta juga tidak mencakup semua, jadi ini tidak sepenuhnya mewakili epidemiologi Candida BSI di sektor tersebut. Akibatnya, prevalensi dan insidensi Candida BSI di Afrika Selatan tidak bisa ditentukan secara pasti karena data denominator tidak tersedia. Selain itu, studi ini tidak bisa memastikan apakah ada kasus koinfeksi antara Candida dan SARS-CoV-2.

Kesimpulannya, terjadi perubahan distribusi spesies Candida yang signifikan di kedua sektor kesehatan (publik dan swasta) serta di berbagai provinsi di Afrika Selatan selama 2019-2021, terutama untuk C. auris. Peningkatan drastis terjadi selama pandemi COVID-19, mengindikasikan bahwa pandemi mungkin menjadi pendorong utama lonjakan C. auris dan mempercepat pergeseran epidemiologisnya di Afrika Selatan. Ini adalah peringatan keras bahwa di balik krisis kesehatan global, ancaman oportunistik seperti jamur super bisa saja mengintai dan berkembang biak.

Top