Siapa sangka, sebuah terobosan medis yang digadang-gadang akan merevolusi penanganan fibrilasi atrium (AF) justru berujung pada hasil yang mengejutkan. Uji coba noninferioritas CLOSURE-AF, yang dirancang untuk membuktikan keampuhan prosedur left atrial appendage occlusion (LAAO) dibandingkan pengobatan standar, malah menemukan bahwa cara lama yang ‘ketinggalan zaman’ justru lebih unggul. Ini seperti menonton tim underdog yang tiba-tiba mengalahkan juara bertahan di menit akhir pertandingan; sebuah kejutan yang membuat para pakar medis geleng-geleng kepala dan siap merombak praktik klinis mereka.
Publikasi studi ini di New England Journal of Medicine menyusul presentasinya di AHA Scientific Sessions 2025, mengkonfirmasi temuan yang berpotensi mengubah lanskap pengobatan bagi jutaan pasien AF yang juga berisiko tinggi mengalami stroke dan perdarahan. Intinya, untuk segmen pasien yang paling membutuhkan, LAAO ternyata belum mampu menandingi keampuhan antikoagulan konvensional. Ini bukan sekadar perbedaan kecil; ini adalah perbedaan yang membuat seluruh hipotesis awal uji coba terbalik.
Saat Prosedur Invasif Kalah Telak dari Pil
Pasien dengan atrial fibrillation (AF) sering kali berada di persimpangan jalan yang pelik: risiko stroke mengintai di satu sisi, sementara potensi perdarahan akibat terapi antikoagulan menjadi ancaman lain. Inilah segmen krusial di mana prosedur LAAO, yang bertujuan menutup kantung kecil di atrium kiri (left atrial appendage) tempat gumpalan darah sering terbentuk, diharapkan memberikan solusi inovatif. Namun, CLOSURE-AF membuyarkan ekspektasi tersebut. Data menunjukkan bahwa LAAO tidak noninferior—bahkan cenderung inferior—dibandingkan manajemen medis standar yang mencakup pemberian antikoagulan.
Dr. Ulf Landmesser dari Deutsches Herzzentrum Charité, yang mempresentasikan hasil studi, terang-terangan mengakui bahwa temuan ini ‘agak tak terduga’. Ia bahkan memprediksi akan mengubah praktiknya: “Pasien berisiko tinggi kemungkinan bukan kandidat optimal untuk prosedur ini,” ujarnya. Pernyataannya ini langsung merujuk pada kenyataan bahwa LAAO kini banyak diadopsi, terutama di kalangan pasien yang kesulitan mentoleransi antikoagulan oral karena risiko perdarahan yang tinggi. Panduan klinis saat ini pun masih memberikan rekomendasi yang tidak terlalu kuat untuk LAAO pada populasi ini, mengindikasikan adanya kebutuhan besar akan bukti yang lebih solid—dan inilah yang coba dijawab oleh CLOSURE-AF.
Faktanya, baik panduan AS maupun Eropa hanya memberikan rekomendasi kelas IIb untuk LAAO pada pasien AF berisiko tinggi stroke dan perdarahan. Tingkat bukti yang menyertainya pun bervariasi, dari level B hingga C. Ini menandakan bahwa para penyusun panduan pun masih berhati-hati, menyadari celah pengetahuan yang ada. CLOSURE-AF hadir untuk mengisi celah tersebut, meski hasilnya justru membuka pertanyaan baru yang lebih kompleks.
Menariknya, Dr. Landmesser juga menyoroti bahwa data lebih lanjut sedang dikumpulkan untuk populasi pasien dengan profil risiko yang berbeda. Uji coba seperti CHAMPION-AF dan CATALYST akan menguji LAAO pada pasien berisiko lebih rendah, sementara LAAOS-4 akan mengevaluasi pada pasien yang sangat berisiko tinggi. Ini menunjukkan bahwa riset di bidang LAAO masih terus berkembang, mencoba menemukan ‘zona emas’ di mana prosedur ini benar-benar memberikan keunggulan.
Lonjakan Hasil Gabungan: Stroke, Emboli, dan Perdarahan
Dr. Jeff Healey dari McMaster University, yang bertindak sebagai discussant, menekankan betapa LAAO memang banyak digunakan karena efektifitas antikoagulan oral yang terkadang terganggu oleh kepatuhan pasien yang rendah akibat perdarahan. Namun, data uji coba terkontrol acak (RCT) yang memandu praktik masih terbatas, terutama untuk pasien dengan riwayat perdarahan yang kerap dikecualikan dari studi besar. Inilah ironi yang dihadirkan oleh CLOSURE-AF: bukannya mengurangi risiko, justru terjadi peningkatan pada primary endpoint gabungan yang mencakup stroke, emboli sistemik, kematian kardiovaskular/tak terjelaskan, dan perdarahan mayor.
Peningkatan ini, meskipun pada endpoint gabungan, cukup signifikan untuk menumbangkan klaim noninferioritas. Heally mengakui bahwa dengan komposit endpoint semacam ini, kekuatan statistik untuk memahami nuansa masing-masing komponen memang terbatas. Namun, data awal menunjukkan sekitar seperempat dari kasus perdarahan terjadi selama prosedur (periprocedural), dan sebagian besar perbedaan keseluruhan antara kelompok LAAO dan kelompok standar perawatan terkait dengan kematian kardiovaskular. Ini bukan gambaran yang diinginkan dari sebuah inovasi medis.
Healey menambahkan bahwa CLOSURE-AF memang menambah khazanah bukti yang ada, namun ia menekankan perlunya uji coba mendatang yang jauh lebih besar untuk memberikan gambaran yang lebih jelas dan definitif. Pernyataannya ini menggarisbawahi bahwa meskipun CLOSURE-AF memberikan hasil yang mengejutkan, ia tidak serta merta menghentikan eksplorasi LAAO, melainkan justru mengarahkan riset ke arah yang lebih terfokus dan berskala lebih besar.
Anatomi Pasien CLOSURE-AF: Resiko Tinggi adalah Norma
Studi CLOSURE-AF sendiri melibatkan 912 pasien dengan usia median 79.1 tahun, dan 38.6% di antaranya adalah perempuan. Seluruh partisipan berasal dari 42 pusat studi di Jerman, dan semuanya memenuhi kriteria risiko tinggi: skor CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 untuk risiko stroke, serta skor HAS-BLED ≥ 3, riwayat perdarahan, atau penyakit ginjal kronis (eGFR 15-29 mL/min/1.73m²) untuk risiko perdarahan. Skor rata-rata CHA₂DS₂-VASc adalah 5.2 dan HAS-BLED 3.0, menegaskan bahwa ini adalah populasi pasien yang benar-benar ‘bermasalah’.
Peserta diacak ke dalam dua kelompok: LAAO (menggunakan perangkat Amplatzer Amulet dari Abbott atau Watchman FLX dari Boston Scientific) atau perawatan medis standar yang diarahkan oleh dokter, termasuk antikoagulan jika memungkinkan. Mayoritas pasien dalam kelompok perawatan standar menerima direct oral anticoagulant (DOAC). Sementara itu, pasien di lengan LAAO awalnya menerima terapi antiplatelet ganda, namun sebagian besar beralih ke antiplatelet tunggal setelah tiga bulan. Periode tindak lanjutnya cukup panjang, dengan median 3 tahun.
Setelah enam tahun pengamatan, LAAO gagal memenuhi kriteria noninferioritas untuk insiden kumulatif primary endpoint—sebuah gabungan dari stroke, emboli sistemik, kematian kardiovaskular/tak terjelaskan, atau perdarahan mayor (BARC ≥ 3)—ketika dibandingkan dengan perawatan standar. Angka kejadian LAAO adalah 16.83 per 100 person-years, sementara perawatan standar hanya 13.27 per 100 person-years. Analisis intention-to-treat menunjukkan hazard ratio yang disesuaikan sebesar 1.28 (95% CI 1.01-1.62), yang secara signifikan lebih menguntungkan perawatan standar.
Perdebatan: Apakah Perangkat atau Waktu yang Jadi Masalah?
Dr. Andrew Goldsweig dari University of Massachusetts-Baystate memberikan perspektif kritis terhadap data baru ini. Ia setuju bahwa populasi berisiko tinggi yang terdaftar dalam CLOSURE-AF mencerminkan realitas praktik klinis saat ini dan profil pasien yang terlibat dalam uji coba kontemporer seperti Amulet IDE, PRAGUE-17, dan CONFORM. “Ini adalah populasi yang untuknya left atrial appendage occlusion disetujui dan diindikasikan,” katanya, menggarisbawahi relevansi studi ini.
Namun, Goldsweig juga memberikan catatan penting: ia berargumen bahwa CLOSURE-AF mungkin tidak sepenuhnya mencerminkan praktik saat ini. Perekrutan pasien dimulai pada tahun 2018, sebuah era ketika operator mungkin masih kurang berpengalaman dan menggunakan kombinasi perangkat, termasuk beberapa yang kini sudah tidak dipasarkan. “Jika uji coba dilakukan dengan perangkat saat ini, hasilnya akan sangat berbeda,” prediksinya. Pernyataan ini menyiratkan bahwa perkembangan teknologi dan peningkatan keahlian operator mungkin akan mengubah dinamika di masa depan.
Meski demikian, Goldsweig menegaskan bahwa CLOSURE-AF tetap memberikan pesan berharga untuk praktik klinis saat ini. Yang terpenting adalah penekanan pada penyeimbangan risiko dan manfaat: “Manfaat dalam mencegah stroke dan perdarahan harus lebih besar daripada risiko komplikasi prosedural.” Ini adalah inti dari pengambilan keputusan klinis: memastikan bahwa setiap intervensi medis membawa lebih banyak kebaikan daripada keburukan bagi pasien individu.
Goldsweig juga menyarankan bahwa tindak lanjut jangka panjang akan sangat mengungkapkan. Mengingat pasien yang terus mengonsumsi antikoagulan kemungkinan akan terus mengalami kejadian perdarahan dari waktu ke waktu, hal ini bisa menempatkan perawatan standar pada posisi yang kurang menguntungkan dibandingkan LAAO dalam jangka panjang. Ini membuka ruang diskusi mengenai horizon waktu evaluasi efektivitas dan keamanan suatu prosedur medis, sebuah pertimbangan krusial dalam dunia kedokteran berbasis bukti.
